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专家解读城乡居民医保整合:需逐步建立机制 非一蹴而就

  • 访谈实录
  • 中国网:

    各位网友大家好!中国访谈,世界对话,欢迎您的收看。在过去60多年中,我国医疗保障制度数经变革。目前,中国全民医疗保障体系已基本形成,覆盖人口超过13亿。近日,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。整合之后的基本医疗保险制度,将会给老百姓的生活带来哪些改变?在具体的落实过程中,如何更好的实现“公平”?今天做客中国访谈演播室的嘉宾是中国医疗保险研究会副会长、研究员吴光。

  • 吴光:

    各位网友大家好!

  • 中国网:

    国家卫生计生委、卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任、副研究员顾雪非。

  • 顾雪非:

    各位网友大家好!

  • 中国网:

    二位老师好,感谢做客中国访谈演播室。

    整合城乡医保,是完善基本医保制度的重要一步。对于《意见》我们最直观的感受是城乡居民基本医疗保险整合之后看病报销就不再区分城里人和农村人,这也体现了《意见》的核心“公平”二字,此前的新型农村合作医疗待遇标准低于城镇居民标准,那么整合之后的标准,将会以哪一方作为参照?

  • 吴光:

    的确这次整合的核心是“公平”二字。怎么体现呢?整合中的原则是“待遇就高不就低;目录就宽不就窄。”先说“待遇就高不就低”。原来的新农合和城镇居民医保可以纳入报销的范围是分别规定的,在住院和门诊方面都有所不同。农村农民待遇低于居民是从总体而言的,但也可能在个别项目上,新农合也有对农民的一些单独的设计。在整合中本着“就高不就低”的原则,尽可能的使原来已经纳入报销范围的待遇不减少不降低;再说 “目录就宽不就窄”。新农合的医保目录是在国家基本药物目录基础上建立的,地方分别规定,少的七、八百种,多的达1300多种,而城镇居民医疗保险执行的是国家基本医疗保险药品目录, 2200种,地方在此基础上还做了15%的调整,所以地方目录比国家还要再宽一部分。在整合过程中 “就宽不就窄”,方向是向大目录靠拢,所以整合后参保者尤其是农民享受的报销范围应该比以前有所扩大。这应该是医疗保障水平提升的一种体现方式,医疗保障水平的提升不能只看报销比例,还要看可报销什么,服务包的大小。

  • 顾雪非:

    首先需要强调一下,其实现在的目前两个制度,它的待遇水平是比较接近的。

    比如从筹资标准来说,2014年人均是414元和409元,比较接近。待遇水平有两个方面,一个是待遇范围,现在两项都是以住院为主兼顾门诊。两个制度有一些差异,新农合包含的范围除了住院门诊之外还有住院分娩,有的地方还要拿出部分见做体检。新农合有22种大病保障,这是城镇居民医保没有的。所以,不能笼统认为新农合的待遇水平低于城镇医保;正因为两个制度水平比较接近,所以才有整合的基础。

    另外一个待遇是支付标准,就是老百姓所说的报销比例。两个制度不管是住院还是门诊都是比较接近的。

  • 中国网:

    对于我国9亿农村居民而言,城乡居民医保合并后,对他们将带来哪些影响?是否会带来待遇的改善,减轻农民的就医负担?

  • 吴光:

    整合以后对广大农民的待遇多多少少有一些改善。首先体现在服务包会比原来扩大。服务包包括医疗保险可以纳入的报销范围及目录,像我说的在住院、门诊和病种间,会就高不就低,目录就宽不就窄,等等。

    第二,这次整合同时提出了提升统筹层次的要求。原来在很多地方新农合统筹层次是县级为主,包括居民医保也有少量是县级统筹,下一阶段整合以后要走向地级统筹,基金在地级范围内进行调剂,同时意味着老百姓就医选择范围也会从县级扩大到地市级。到地级城市就医仍然执行本统筹地区的报销政策。所以,农民就医包括一部分城镇居民就医范围比原来扩大了,这也是一种待遇的改善,他可以享受一些更好的医疗服务。当然这会带来就医流动性太大的问题,要结合分级诊疗,文件对此也有相应的规定,关于减轻农民就医负担这件事要辩证看。随着就医选择范围扩大,农民个人就医负担不一定是减轻,说不定还比原来高。他如果在县以及乡镇医院就医享受比较高的报销比例,但如果到了地级市、更大城市、更高级别的三级医院就要享受三级医院的报销比例,所以这是一种双刃剑,不一定是直接带来就医负担的降低。

  • 中国网:

    有条件可以有更多的选择。

  • 吴光:

    他可以享受更好的服务,同时也要掏更多自付的费用,因为医保政策规定,三级医院的报销比例低于二级,二级低于一级。

  • 顾雪非:

    我认为用一句话来说,应该是农民就医选择更多了。就像吴会长所说的,在统筹区域内,过去叫做异地就医,现在不叫做异地了。另外《意见》也提出了,将来会进一步加强门诊待遇,现在我们主要是住院待遇比较高,门诊报销比例相对低一些。我们通过这样逐步的提高门诊待遇,就可以减少一些不必要的住院的情况。

  • 中国网:

    可以说在同样的情况下,农民看病就医的负担减轻了,提供了更好服务的选择性,如果农民有条件可以选择更好的服务。

  • 顾雪非:

    开个玩笑,城里人如果有兴趣也可以到农村的定点机构就医。

  • 中国网:

    我国医疗保障体系分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助4项基本医保制度。整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,具有怎样重要的意义?

  • 吴光:

    这次整合城乡居民医疗保险制度,是我国通过社会保障的制度安排实现社会公平正义迈出的重要的又一步。

    前些年在中共中央和国务院的要求安排下,我国建立了全民医保,覆盖全体国民13亿人参保,中国在短时间内,在世界上人口最多的国家实现了全民医保,这是举世瞩目的成就。这次又把新农合和城镇居民医保整合成一个城乡居民医保制度,是迈向公平正义的又一步。整合以后我国的医疗保险制度将从原来的“3+1”,即从职工医保、居民医保和新农合+医疗救助整合为“2+1”,职工医保、城乡居民医保+医疗救助,制度建设更加完善。

    对于老百姓来说,整合后可以实现不分城乡,不分农民和城里人的身份,大家享受一个制度,一种政策,这样有利于公民权利的均等化,也有利于公共服务的均等化,进一步促进了社会公平正义。

  • 顾雪非:

    我认为这一意义是非常重大的。众所周知,我们在计划经济体制下是公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。在市场经济转轨条件下我们进行了变革,现在公费医疗人群越来越少,劳保医疗变成了职工医保,农村老合作医疗在2003年重建为新农村合作医疗。新农合在我国的医保建设有多大的意义呢?我引用一位前辈的话,从秦始皇统一中国以来,这是中央政府第一次出钱给农民看病。正是因为新农合试点成功,国务院又决定2007年建立城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险的制度设计框架和新农合是一样的,复制了新农合的经验。

  • 中国网:

    这两种制度本质上是一样的,只是以身份作为区分。

  • 顾雪非:

    一个理想的医疗保障制度应该不区分就业情况,不区分城乡,和民族、性别、年龄无关,应该享受一样的待遇。现在从“3+1”到“2+1”朝着长远的目标又迈出了坚实的一步。

  • 中国网:

    下一个问题是网友们比较关注的。我们注意到《意见》明确指出要划分政府和个人的筹资责任了。在提高政府补助标准的同时,适当提高个人的缴费比重,我们想知道为什么要提高个人的缴费比重,这会给城乡居民的参保缴费和保障待遇带来怎样的影响?

  • 吴光:

    对这个问题,我们首先对这次整合文件的规定要有全面准确的理解。

    我给大家读一下文件的规定,有这样几句话“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重”。我先来讲一讲关于逐步建立机制这句话。当初新农合以及城镇居民医保建立的时候,财政给予定额的缴费补助,个人按照定额来缴费,比如说财政补20元钱,个人缴20元钱,这叫做按照定额确定缴费标准。这种方式比较直观,容易操作。但是与职工医保和其他社会保险的险种,比如养老保险、工伤保险按照一定比例的方式来缴费相比,它难以建立筹资随着经济和社会发展水平,和居民收入增长而增长的机制,难以建立这个机制。所以,这次文件首先提出要逐步建立这一机制,规定了今后朝着建立机制的方向发展。

    大家注意这个关键词“逐步建立机制”,非一蹴而就,非一天之内就能改变的。 下一点要注意的是文件提出了合理划分政府和个人的缴费责任。对于这个问题,首先要看一看城乡居民医保包括以前的新农合和城镇居民医保是一种什么性质呢,它是属于社会保险,而不是社会救济,既然是社会保险就要按社会保险的原则来设计和办事,政府有责任,个人也有缴费的义务。近些年来,由于种种原因,强调政府的责任比较多,宣传个人缴费的义务相对比较少。咱们看一看居民医保的筹资中的构成,无论是城镇居民还是新农合,在2007年的时候,人均按40元钱筹资,财政补20元,个人交20元,财政负担和个人缴费比例1比1。

    到2014年财政和个人的比例,人均筹资400元钱,其中财政补320元,个人交80元,财政占80%,个人占20%。到2015年,财政的补助和个人缴费同时提高了一部分,人均筹资达到500元,其中财政补助380元,个人缴纳120元,这是全国大的平均水平。

  • 中国网:

    还是占很高的比例。

  • 吴光:

    财政补助比例越来越高。长此以往财政不堪重负,将不利于居民医保制度的发展。既然叫做社会保障制度,有多少钱办多少事,筹资水平决定了待遇水平,如果筹资增长不了,又怎么能够不断的提高待遇水平呢?如果为了参保居民的长远利益来考虑,长时间的保持筹资不调或者低水平个人缴费,并不利于老百姓个人的医疗保险待遇的提高。

  • 中国网:

    适当的提高一定的老百姓缴纳的金额,可以获得一个更好的服务待遇。

  • 吴光:

    对。再就是我们要注意到,“适当提高个人缴费比重”是这个文件指出的一个方向和原则,真正实行和操作起来是需要一个过程的。大家注意这个关键词是“适当”。近些年来,全国城镇居民人均可支配收入和农村人均纯收入是在不断增长的,在这种情况下,今后逐步的适当的提高一点个人缴费不至于超出可承受的范围。 下一步按照文件的要求,省政府要做出规划,要拿出实施方案的。在这个过程中涉及到个人缴费的机制的建立时比重的适当提高,是要经过充分的研究论证和精心的测算的,应该相信地方政府是会结合当地的财政收入水平和城乡居民的收入水平,来审慎的考虑,选择适当的时机出台。

  • 中国网:

    所以这个标准具体的制定也是因地制宜的过程,每个地区之间会有所差别。

  • 吴光:

    不仅因地制宜,还要因人制宜。前面讲的是要结合当地的财政收入和居民收入水平。同时,要因人制宜。这么多年来,无论是新农合还是城镇居民医疗保险,在确定缴费标准的时候是分不同的人群有所区分的,比如对特殊困难人群财政就要多补一些。举个例子,对重度残疾人和低保家庭人群,一直是财政补助更多。可以预料,下一步逐步的改变缴费的方式,以及适当的提高缴费比重时,也会继续对特殊困难人群加以区别。

  • 中国网:

    所以简单的“适当”两个字,背后包含了很多细节的工作。

  • 顾雪非:

    吴会长说得非常的全面,我试图说得更加通俗一点。其实我们想一下,我国为什么要建立医疗保障制度,本来的目的不是为了增加老百姓的负担,目标是为了降低老百姓的就医负担,所以从这个制度设计上来讲,正如吴会长所说,我们的筹资来源大头一直是政府的财政支出,而且在执行的过程中,政府财政的比例越来越高。比如说2015年,我们要求是要个人筹资平均水平达到120元,但是这个要求的时间出来晚了,各地方筹资的时候找老百姓来缴费的时候,时间已经过了。地方并没有说我再收一次费把差的保费补上来,这也体现了我们尊重老百姓的实际情况。

    第二,我们从理想筹资的设计,社会医疗保险,应该是差别筹资、同等待遇,因为我们是一个互助共济制度,它为什么能够运转就是有一个互助的再分配的机制,富人应该多缴费,中等收入少缴费,低收入人不缴费,我们的职工医保符合这样一个原则,和你的工资收入比例是挂钩的。

    在城乡居民医保制度下,要核实每个人的收入成本太高,所以,我们选择了学术上所谓“社区筹资”,这个社区不是指我们的居委会而是基于人群的平均费率的概念,这样的话也是一种可以选择的,通过其他精细的设计,保障制度的公平。我们的医疗制度要做的是首先为低保人群、特困人群,他们缴不起保费的人,我们给他们缴费,也就是说贫困群体不用缴保费,不管制度将来怎么调整,这个制度不会变的。

  • 中国网:

    下面我们看《意见》中另外一个关键词“统一”。《意见》提出的重点任务是六统一,包括“统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理”。内容很多,有哪些需要注意的地方?

  • 吴光:

    首先应该注意,合理的引导公众的预期,不要吊高胃口。这个文件的目的和重点都是整合制度和政策,不是为了提高待遇水平而单纯的发布的一个文件。我国现在医疗保险还是基本医疗保险,全民医保现在也还处在初级阶段,所以,我们还是要保基本,胃口太高的话不利于这个制度将来的健康的和可持续的发展。

    第二,在整合过程中对于政策的整合制定要采取很审慎的态度,要充分的论证,而且要逐步的实行。13亿人口绝对是属于大国医保了,整合城乡居民医保制度以后,这一个制度就覆盖超过10亿人,治理大国医保如烹小鲜,不能动作太猛太大。

  • 顾雪非:

    我们可以看到《意见》的核心内容是“六统一”,再精简一点最核心的内容是筹资和待遇问题。在这个过程中,其实我觉得最重要的是平滑过渡,前面我讲了两个制度还是有一些差异的。我在这里举一些例子,比如对于覆盖的人群一句话看起来很简单,“覆盖参加职工医保以外的人群”,但在实际操作过程中,新农合覆盖人群是农民居民,它是以家庭为单位参保的。城镇居民因为非劳动力人口已经参加了医保,当然还有一老一小和非正规就业群体。这里也要补充一点为什么要制度整合,比如说是学生,农村的孩子以家庭为单位参加了新农合。为什么以家庭为单位参加,是因为防止保险中的“逆选择”。保险能够持续是高收入人群补贴低收入人群,健康的人帮助生病的人,假设有选择性的参保就是不可持续的,这是新农合的原则。因为城镇居民不可能以家庭为单位去参保,所以,是以个人。学生有可能农村来的孩子在新农合参加了,他在学校又参加了城镇居民保险,这就有重复参保的情况。所以,在处理的过程中,其实地方有很多工作要做,我只是举这样一个简单的例子。

  • 中国网:

    整合城乡居民医保制度,在面对现有的城乡二元结构的时候,存在哪些挑战和困难,如何克服?有专家认为,筹资、监管、补偿等方面,还会面临很多的问题,您对此怎么看?

  • 吴光:

    我认为面临的更大的问题有两个方面:一是医疗资源的配置不均衡,二是人口流动带来的挑战。

    先说医疗资源的配置不均衡。医疗保险不同于养老保险,不仅要考虑筹资以及基金管理,我们还要考虑老百姓在哪里看病,医疗服务由哪里提供。由于历史的原因,我国在城乡之间以及不同的地区之间,医疗资源配置不均衡的情况比较普遍,总体来说是城市好于乡村,大城市好于中小城市,这种情况又不是一天两天就能简单改变的。包括基层医疗机构也好,全科医生的培养也好,非一日之功。

    即使前面说到的随着统筹层次的提高,老百姓有了更多的就医选择权,但医疗资源达不到,也可能还是要以就地就医为主。

    关于人口流动,已经不是过去那个年代了,按照户口就能把农民拴在农村,现在中国走出农村就业的农民超过2亿,其中很多人在城市已经长期居住了。那么他的医疗保险关系的可携带性,以及在居住地和就业地的就医和报销,都是需要研究和解决的问题。

  • 中国网:

    其实这些如果不解决好,对于两亿多流动农民来说,他们看病就医还是存在很多困难。

  • 吴光:

    结合这两点,我们更不说,通过这份文件,待遇水平会有很大的提高了,因为这种服务的提供是需要相当长的时间才能完善的。

  • 中国网:

    需要一个相当大的后备的支持,所以是循序渐进的过程。

  • 顾雪非:

    这个问题提得非常好,正好解释了医疗保险的复杂性,它不仅是资金的问题,还涉及到购买服务的问题。有可能是同样的筹资水平购买的是不同的医疗服务。而医疗服务和疾病发生有很大的不确定性,所以这就是医改为什么是世界难题的很重要的一个原因。

    不只是筹资问题解决了就能够人人享有了,还涉及到支付和购买服务的阶段也是非常重要的。像我前面所说的,我们老说增加筹资提高待遇,光是增加筹资还是不够的,我们还要把钱花在刀刃上,减少不必要的浪费,这样待遇才能提高。城乡差异短时间不会因为我们的制度整合而消失,所以,在现实过程中这个情况就是比较复杂的。也就是说我们医保制度不是一个单向的改革,是在我们整个医药卫生体系改革的大框架下协同推进的。所以,不光是医保的问题,还有医疗的问题,还有医药的问题。怎样弥补城乡供给侧的供方差异,需要我们医疗体系的改革。比如新医改中很大的一块工作是强基层,强基层里就包含了一个很重要的,我们加强县医院的服务能力的建设,只有把县医院的服务能力建设提高,县医院的能力和城里三级医院的服务能力差距缩小了,才能说人人享有基本医疗卫生服务。

  • 中国网:

    所以医保的改革不是孤立的,是和医药医疗都紧密联系在一起,是有机的整体。

  • 吴光:

    非常对。所以这次文件中同时还提出了推进分级诊疗制度建设,即使统筹层次提高了,即使农民的就医选择权扩大了,地方也要结合分级诊疗,制定看病和转诊的程序。

  • 中国网:

    《意见》具体实施存在着城乡的差距,其实地区的差距也很明显,在意见推进和落实的过程中,如何逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医疗保障制度?建议说是先易后难,循序渐进的方式,对这个目标实现的具体路线是怎样的,应该如何推进,两位有怎样的建议?

  • 吴光:

    如何在全国范围内建立,这次的文件描述了一个大致的路线图,就是2016年6月底之前,省政府要作出规划和部署,2016年12月底前,统筹地区要出台实施方案。如果这样的话,用两到三年,整合城乡可以在全国范围内推开。

    具体到一个省和一个地区,怎么先易后难、循序渐进,根据已经整合地方的步骤和做法来看,一般会先把经办管理合在一起,先保持它的运行不间断,这个时候思想别乱套,经办队伍和人员不散,老百姓的看病不停,报销不断。

    再就是整合信息系统、整合数据库,把原来两套后台整合。因为社会保险讲跟踪一生服务一生,对每个人要有终身的数据管理。

    在前两点做到之后,研究怎么逐步的统一政策,分步实施,最后才是在一个省的范围内实现制度真正的统一。这也是刚才提到的要平稳衔接,平滑过渡。

  • 顾雪非:

    我注意到意见里提到了几个原则,“统一制度,整合政策,均衡水平,完善机制”。我们整个的改革不是简单是把两个制度放在一块变成一个制度,其实它还有很多加强管理建机制的这样一种内容在里面。比如,里面有支付制度改革的内容,有统一信息系统的内容,有加强对医疗服务监管的内容,实际上它是一个系统的改革。

  • 中国网:

    据了解,目前已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海这八个省份宣布实施城乡居民医保并轨。目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展怎样?在已经试行的这些省市中进行了哪些尝试?效果如何?

  • 吴光:

    应该是8+1或者说9个省份,加的一个是新疆生产建设兵团。因为兵团有乡村,有农民户口。

    兵团农民的医疗保险也经历了从集体互助医疗走向了城乡居民医保的整合。所以是8+1,或者是9个省份。

    效果总体是好的,达到了整合的目的,实现了社会公平,,就是提升了政府对医疗保险的管理效率。同时在整合中发现了以前由于分别经办出现的一些重复参保,重复财政补助的情况,通过数据比对,做了梳理和剔除。总体上这些地方的探索为全国范围制度整合提供了实践经验和依据。

  • 顾雪非:

    是这样的。其实这些地方的探索无论是八个省级单位+兵团,还有我掌握的数据大概是近来90个区县市也做了整合,形式是多样的。比如安徽省有的地方就变成了新农合,有的区县变成了居民医保,还有的地方叫什么不重要,委托保险公司来经办了。但他们的目标都是让城乡居民享受平等的待遇。

    我做研究时经常会想,这八个省有什么规律?我后来发现真的有一个规律,要么是东部,要么是西部,是城乡差异相对较少的区域率先做了探索。中部地区应该是城乡差异最大的一个区域,反而没有这么大范围的探索。前面吴会长也好我们都讲了城乡的差异,其实它并不会因为我们制度的整合一天就消失,所以,其实我认为地方也是在根据自己掌握的实际情况自己做一些努力。

    当然因为中央和国务院没有统一的要求,各个地方做的过程中有一些出入,有一些不是朝着更加公平的方向去走的,但是我觉得这都可以理解,因为国家层面没有统筹安排。所以,我觉得在实践的过程中,我们作为研究者会继续跟踪做一些研究,怎样使制度改革这个大的变革更好的推进,积攒更好的经验。

  • 中国网:

    可能每个省市都有自己的路径和方法,但目标都是一致的,都是希望医保体系更加的公平,惠及更多人。

    感谢二位嘉宾做客中国访谈,感谢各位网友的收看,由于时间关系,本期节目到这里就要结束了,下期再会。

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